dokumentacja medyczna

5 najczęstszych błędów w dokumentacji medycznej to:

1) brak informacji o zaordynowanych lekach, ich dawkowaniu i fakcie wystawienia recepty.

2) brak istotnych informacji o medycznym uzasadnieniu zastosowania przepisanych na receptach leków oraz przyczynach kuracji i dawkowania leku w sposób odmienny od zalecanego.

3) brak adnotacji o liczbie opakowań zleconego leku.

4) brak bądź nieczytelne wpisy w dokumentacji medycznej dotyczące wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego.

5) brak rzetelnych opisów faktycznej sytuacji dotyczącej leczenia pacjenta, odnoszącej się także do jego przeszłości zdrowotnej.

W tym numerze sprawdzisz, jak zapobiegać tym błędom.

Zgoda na zabieg stomatologiczny i leczenie jest w pełni świadoma wtedy, gdy pacjent otrzyma pełną informację o możliwych skutkach ubocznych, a sąd oceni, czy i w jakim zakresie pacjent przyczynił się do ich wystąpienia – co nie wyklucza odpowiedzialności lekarza za błędy w terapii. Tak orzekł Sąd Apelacyjny w Gdańsku 2 lipca 2019 r. Przekonaj się, co to oznacza dla Twojej pracy.

Poprawa jakości obsługi pacjentów, elektroniczna obsługa recept, skierowań, a w konsekwencji wsparcie systemu kolejkowego udzielania świadczeń zdrowotnych to korzyści płynące z informatyzacji ochrony zdrowia. Sprawdź, jak włączyć się do projektu Platforma P1, który realizuje Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. Warto już teraz przygotować się do wystawiania e-recept od 1 stycznia 2020 r. – skorzystaj z praktycznej instrukcji krok po kroku.

PS Jeśli masz problem prawny, skonsultuj go z naszym ekspertem. Wyślij pytania na adres redakcji: [email protected] bądź zadzwoń pod numer 22 518 29 35, podaj PIN 5931 i nagraj pytanie oraz e-mail, na który mamy wysłać odpowiedź na Twoje pytanie prawne. Każdemu Czytelnikowi przekażemy gotowe rozwiązanie.

Lekarz musi uwzględnić wiele danych w historii zdrowia i choroby pacjenta, zwłaszcza podczas pierwszej wizyty. Niewpisanie któregoś z obligatoryjnych elementów naraża na odpowiedzialność nie tylko lekarza, lecz także cały podmiot leczniczy. Sprawdź, co musisz wpisać w dokumentacji.

Świadczeniodawcy liczą, że informatyzacja zmniejszy liczbę przechowywanych dokumentów związanych z leczeniem pacjentów. Na pewno tak będzie dzięki dokumentacji tworzonej już w formie elektronicznej. Co jednak zrobić z dokumentacją sporządzoną w postaci papierowej, a odwzorowaną cyfrowo? W jakich sytuacjach można ją zniszczyć?