Obecnie wszyscy usługodawcy mają obowiązek prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej, określonej w rozporządzeniu ministra zdrowia z 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej.

Obowiązek ten obejmuje następujące rodzaje dokumentacji medycznej:

informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia do szpitala;
informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych;
karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
opis badań diagnostycznych innych niż badania laboratoryjne.

Od 25 kwietnia 2021 r. elektroniczna dokumentacja medyczna obejmie kolejny rodzaj dokumentacji medycznej - wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem.

Czytaj także: Elektroniczna dokumentacja medyczna - jakie masz obowiązki >>